速读北京医疗保险

体系篇
目前北京的医疗保障体系已呈现多元化发展趋势，即以基本医疗保险为主体，公费医疗、农村合作医疗、少儿住院互助金以及保险公司推出的健康险种等多种医疗保障形式为补充。北京市劳动和社会保障局医保处张大发处长在接受记者采访时指出，我国医疗保障体系发展目标就是争取在10年左右的时间里，建立起覆盖整个社会人群的社会医疗保险体系。

　　少儿住院互助金 填补真空地带

　　北京市有中小学生100多万，这些稚嫩的孩童曾经处于医疗保障的“真空地带”，只有部分学校为孩子们上了意外险。在农村地区，因病返贫、因病致贫的现象屡见不鲜，而对于一些白血病等重疾患儿的家庭来说，昂贵的治疗费用更是让他们不堪重负。为了减轻中小学生、婴幼儿因病、伤住院造成的家庭经济负担，北京市红十字会、市教委和市卫生局共同设立了“少儿住院互助金”，每年的9月1日到10月底，家长只要每学年为孩子（要有北京户口）缴纳50元，孩子每年就可享受最高达8万元的住院医疗保障。适用人群也比较广泛，包括北京市中小学(包括中专、技校、职校、特殊学校)在册的学生、托幼机构在册的婴幼儿及出生满一个月的散居婴幼儿。北京市红十字会少儿住院互助金管理办公室于瑞苓主任告诉记者，2004年有67万名有北京户口的中小学生加入到这一体系中，占总数的50%以上。

　　新型农村合作医疗 为农民办实事

　　新型农村合作医疗近年来在北京的农村地区落地生根，帮助广大农民解决看病问题。以朝阳区为例，该区从2004年1月1日起开始实施新型农村合作医疗，分大病统筹、基本医疗两部分。前者针对的是住院费用超过5000元的；后者针对的是门诊、急诊以及日常的买药等小额医疗支出。记者从朝阳区新型农村合作医疗管理委员会办公室了解到，朝阳区大病统筹2004年为2776人次的农民报销了共计1522万余元的医疗费用；基本医疗为19万多人次报销了共计2164万多元的医疗费用。2005年，朝阳区大病统筹的参保率已经超过了90%；而基本医疗的参保率也高达95%。

　　社会健康险 附加形式居多

　　除了上述由政府部门推出的医疗保障形式外，各保险公司也纷纷推出了自己的健康险。据了解，在北京的各大保险公司，医疗、健康险种主要是作为附加险，依附在一个主险的基础上推出的。以信诚人寿保险公司的信诚附加成人住院费补偿医疗保险为例，该保险可以附加在多个全险上。以一个30岁的男性为例，若投保保额10万、缴费20年的两全险，如果投保人是基本医疗保险的参保人员，在医保支付范围外，80%的门诊费用保险公司可以报销；100%的住院费用保险公司可以报销。如果投保人没有参加基本医疗保险，那80%的门诊和住院费用可以报销。目前很多单位就在基本医疗保险之外还为员工投保了商业保险，作为基本医疗保险的补充，例如以500元为报销底线的商业险，就把报销的门槛又降低了。
技巧篇

　　劳动法明确规定，企业要给员工上四险，即养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险。参加医保的主要是各类企业、民办非企业单位（如敬老院）、国家差额拨款、自收自支的事业单位、灵活就业人员（如在人才中心、职介中心存档的个体劳动者）。5月31日，北京市政府第39次常务会议研究并原则通过了新修订的《北京市基本医疗保险规定》，目的就是要减轻参保人员的医疗负担，而修订后的法规加大了对骗医保基金的行为的处罚力度。对于医疗保险，许多人都是“雾里看花”。记者日前采访了相关部门负责人，帮助患者破解迷雾。

　　报销比例怎么算

　　几乎所有人都知道上了医疗保险，并不意味着所有的医疗费用都可以报销，但对于具体的报销数额，能说清楚的并不多。东城区劳保局医保科相关负责人告诉记者，上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是80%。而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。

　　如果是住院的费用，目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额目前是7万元。住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比例是在职（就是上述的）职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。

　　开药为何因人而异

　　几乎每位去医院就医者都会遇到这样的情况，在挂号、开药时医务人员总是要问患者是医保还是公费医疗或是自费。难道看病、吃药也要“看人下菜碟”？某医院一位不愿透露姓名的眼科医生告诉记者，一般来说，问这个问题主要是考虑到医保参保人员只有消费医保目录里的药品才能报销，在疗效差不多的情况下，尽量为参保人员选择能够报销的药。而对于自费的患者来说就可以有更多的选择。

　　那么，医保目录里的药品是如何确定的呢？记者从市劳保局医保处了解到，北京市的基本医疗保险目录里的药品主要是以劳动部公布的目录为主，北京市有权在15%的范围内根据本市的发病情况组织专家进行调整。一般来说，选择的原则是安全可靠、费用合理、临床必需，而一些费用比较贵、副作用大、临床应用少的药品不列入目录，如果患者要使用只能自费。

　　个人账户看小病

　　东城区劳保局医保科相关负责人告诉记者，按相关规定，职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费，在加入医保后，参保人员都会拿到一个北京银行的活期存折，个人缴纳的2%基本医疗保险全部划入个人账户。一般到门诊看小病的钱由个人账户出，个人账户里的钱个人可以自由支配，原则上是用来支付日常小额医疗费用和按规定应该由个人支付的医疗费用。其利息是按照同期居民活期存款利率计算的，但国家不收取账户中存款的利息税。因此参保人员只能从这个账户里往外取钱，而不能存钱。

　　七类费用不能报

　　据记者了解，参保人员要到自己选择的4家个人就医的定点医疗机构（急诊除外），或是北京市的定点中医、专科（包括口腔医院、妇产医院、肿瘤医院等）和11家A类医疗机构看病才能报销。此外，以下6类费用按规定不能报销：1.非定点零售药店购药；2.因交通事故、医疗事故或其他事故造成伤害的费用；3.因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的费用；4.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的费用；5.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的费用；6.按照医保规定一些自费的项目，如牙齿的镶复就不能报销，种牙、补牙、洁牙等都是要自费的。
   
     国外医疗保险制度（瞭望角）
　　国外发达医疗保险制度目前已经日趋成熟与规范。目前，世界上医疗保险主要有四种典型模式：
　　全民保险模式：以加拿大为代表，政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。
　　社会保险模式：以德国为代表，其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前世界上有上百个国家采取这种模式。
　　商业保险模式：以美国为代表，参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买低档的，适合多元需求。
　　储蓄保险模式：以新加坡为代表，它是以保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。